Ohrozí reformní návrhy „hospodářskou soutěž“ v lékárnách?

Není to poprvé, kdy se do hledáčku tohoto úřadu dostalo lékárenství, které je zřejmě v očích jeho úředníků sektorem, kde hrozí zcela mimořádné riziko ohrožení „hospodářské soutěže“. Tento termín dávám v souvislosti s tímto oborem zdravotnictví do uvozovek zcela záměrně a dále se pokusím dokázat proč.

Myšlenkové schéma ÚOHS zmínil jeho předseda jasně: lékárny jsou subjektem hospodářské soutěže jako každý jiný maloobchod a soutěží o svého „zákazníka“ tím, že mu při výdeji léků na předpis poskytují slevy, bonusy a jiná protiplnění tak, aby nalákaly co nejvíce těchto „zákazníků“ a vydělaly co nejvíce. Tečka. Je toto ale opravdu smyslem, cílem a úkolem lékárenství?

Tvrzení předsedy ÚOHS vychází z fikce, že užívání léků na předpis je autonomním rozhodnutím člověka, podobně jako se rozhodne koupit si rohlík nebo pračku. Je ale zřejmé, že tomu tak není. To, že budeme užívat konkrétní léky na předpis, vychází z toho, že lékař vyhodnotí náš zdravotní stav, diagnostikuje nemoc a nasadí lék na její léčbu. Pacient pak přichází s předpisem do lékárny a od lékárníka se očekává, že:

·         pacientovi vysvětlí a zopakuje, k čemu předepsaný lék slouží, lék mu vydá, eventuálně i připraví

·         pacienta informuje jak jej užívat, na co si má dát pozor vzhledem k dalším lékům, které již užívá, eventuálně i potravinám, které konzumuje

·         vysvětlí  eventuální nežádoucí účinky a upozorní na ně pacienta

K tomuto základu přistupují další aktivity. Zejména u chronicky nemocných jde o neustálé posilování a udržování jejich motivace léky nadále užívat, odborně tomu říkáme posilování adherence k léčbě.

Nyní stručně o dalších oprávněných očekáváních. Stát oprávněně očekává, že lékárníci odborně naplní výše uvedené činnosti (a krom toho i mnoho dalších – např. garanci správně uchovávaných léčiv, garanci léčiv s prokazatelným původem, apod.). Projevem těchto očekávání je příslušná legislativa, která definuje lékárny jako typ zdravotnického pracoviště, lékárníky jako zdravotníky a lékárnickou komoru jako samosprávného garanta odbornosti a etiky lékárníků (nikoliv lékáren). Pacient oprávněně očekává, že pokud platí zdravotní pojištění stejným způsobem na jakémkoliv místě státu, budou mu také kdekoliv vydána léčiva za stejných podmínek a se stejným doplatkem, ať už v Praze nebo v Dolní Lhotě. Důkazem tohoto očekávání jsou průzkumy veřejného mínění, v kterých občané této republiky opakovaně velkou většinou vyjadřují názor, že ceny léčiv na předpis by měly být všude stejné. Lékárníci a provozovatelé lékáren oprávněně očekávají, že za svou práci budou adekvátně odměněni. Vzhledem k tomu, že odměna za jejich práce pochází z přirážky na vydaná léčiva, očekávají, že stát transparentním a spravedlivým způsobem zhodnotí terapeutickou hodnotu každého léčiva a stanoví mu maximální cenu a úhradu ze zdravotního pojištění a to tak, aby lékárny nebyly nuceny výsledek této činnosti dále cenově „vylepšovat“.

Je s podivem, že ÚOHS iritují legislativní návrhy, které pouze reflektují normy fungování lékárenství a poskytování lékárenské péče v naprosté většině států Evropské unie. Za normální se považuje:

·         že ceny léčiv hrazených z veřejných prostředků jsou ve všech lékárnách stejné, čímž nedochází k diskriminaci pacienta – plátce zdravotního pojištění

·         že je zajištěna rovnoměrná dostupnost lékárenské péče na celém území státu, a to pomocí různých nástrojů (minimální vzdálenost jedné lékárny od druhé, minimální počet obyvatel připadající na jednu lékárnu, posuzování potřebnosti otevření nové lékárny, apod.)

·         že jednotlivé státy mají pravomoc omezit vlastnictví lékáren tak, že vlastníky lékáren mohou být pouze lékárníci

Takto fungující lékárenství se přitom v západní Evropě těší vysoké důvěře a spokojenosti tamních občanů. Podoba lékárenství, jakožto oboru zdravotní péče byla přitom v nedávné době opakovaně obhájena i před Evropským soudním dvorem, nejvyšší soudní instancí Evropské unie. Několik výroků z rozsudků tohoto soudu (pocházejících z řízení C-171/07, C-172/07 a C-531/06) je v této souvislosti žádoucí ocitovat:

·         „Soudní dvůr v této souvislosti zdůrazňuje velmi zvláštní povahu léčiv, jejichž léčebné účinky je podstatně odlišují od ostatního zboží. Tyto léčebné účinky způsobují, že jsou-li léčiva užívána v případech, kdy to není nezbytné, nebo jsou-li užívána nesprávně, mohou vážně poškodit zdraví, aniž by si toho mohl být pacient při jejich podávání vědom.“

·         „Nadměrné nebo nesprávné užívání léčiv mimoto vede k plýtvání finančními zdroji, které je o to škodlivější, že si farmaceutické odvětví žádá značné výdaje a musí uspokojovat stále narůstající potřeby, zatímco finanční prostředky, které lze věnovat na zdravotní péči, nejsou neomezené, a to nehledě na použitý způsob financování.“

·         „Nelze popřít, že cílem lékárníka je, podobně jako u jiných osob, snaha o dosahování zisku. Má se však za to, že jakožto profesní odborník nebude lékárník provozovat lékárnu pouze v zájmu čistě ekonomických cílů, nýbrž také se zřetelem na odborné hledisko. Jeho soukromý zájem na dosahování zisku je tak mírněn vlivem jeho vzdělání, odborných zkušeností a odpovědnosti, kterou nese, neboť případné porušení zákonných nebo etických pravidel nejen, že snižuje hodnotu jeho investice, ale podrývá též jeho vlastní profesní existenci.“

·         „Osoby, které nejsou lékárníky, již z povahy věci nemají na rozdíl od lékárníků vzdělání, zkušenosti a odpovědnost, které by byly rovnocenné vzdělání, zkušenostem a odpovědnosti lékárníků. Za těchto podmínek je třeba konstatovat, že neposkytují stejné záruky jako lékárníci.“

·         „S ohledem na svůj prostor pro uvážení může mít členský stát za to, že hrozí, že méně omezující pravidla k zajištění profesní nezávislosti lékárníků, jako je systém kontrol a sankcí, budou v praxi porušována vzhledem k tomu, že zájem na dosahování zisku není u osoby, která není lékárníkem, mírněn rovnocenným způsobem jako u nezávislých lékárníků a podřízenost lékárníků coby zaměstnanců ve vztahu k provozovateli by jim mohla ztížit možnost odporovat pokynům vydaným tímto provozovatelem.“

Jako lékárník plně souhlasím s těmito výroky, které (na rozdíl od tvrzení ÚOHS) pravdivě odrážejí realitu mé profese. Smyslem mé práce je napomáhat nemocným lidem k správnému a bezpečnému užívání léčiv a garantovat jim poskytování kvalitně uchovávaných a pravých (nikoliv padělaných) léčiv. Stále věřím, že toto by mělo být i v zájmu celé společnosti. Stát klade na lékárenství prostřednictvím zákonů řadu oprávněných požadavků a povinností, ať už to jsou požadavky na vzdělání farmaceutů a farmaceutických asistentů, na technické vybavení a chod lékárny, povinnost pečlivě dokládat a evidovat každou činnost. To je v pořádku. Na druhou stranu ale vrhl lékárny do zcela neregulovaného prostředí, kde „trh měl vyřešit vše“. Že nevyřešil, je dnes zcela evidentní. Ano, lékáren je mnohem více než před dvaceti lety, ale jsou rozmístěny velmi nerovnoměrně, koncentrované do center měst a kolem nemocnic a poliklinik, chybějící či skomírající v mnoha dalších oblastech. Ceny léčiv hrazených z veřejných prostředků jsou státem nepřetržitě revidovány a jsou dnes téměř nejnižší v celé Evropské unii. Přesto tento složitý mechanismus tvorby cen, který ani odborník neumí srozumitelně vysvětlit laikovi, není schopen zabránit cenovému chaosu pro pacienta. Lékárníci místo toho, aby se s odbornou erudicí věnovali pacientům, stále dokola vysvětlují nevysvětlitelné – proč jsou doplatky na léčiva v různých lékárnách různé a proč se pořád mění. Lékárny „osekávají“ objektivně potřebné, ale nerentabilní činnosti, např. přípravu léčiv. Zaměstnaní lékárníci, zejména v řetězcových lékárnách, jsou pod neustálým tlakem, aby „brali ohled“ na přípravky, které jsou pro provozovatele těchto řetězců obchodně atraktivní, protože si s jejich výrobci dojednali nadstandardní obchodní podmínky.

Takto tedy vypadá realita neregulovaného lékárenství „hospodářské soutěže“. Ten, kdo na něm tratí nejvíce, je pacient. Současné legislativní návrhy jsou jen malým krůčkem k normálnímu lékárenství západní Evropy. Bylo by asi příliš odvážné očekávat, že to pochopí i úředníci ÚOHS. Jiných, skutečných problémů v mnoha sektorech naší ekonomiky mají ale k řešení víc než dost.