Započitatelné doplatky – Zdravotní pojišťovny vyřazují a neproplácí recepty z důvodu nesouladu dat v kdavce a v CÚLD

Nový systém sledování započitatelných doplatků a výše ochranného limitu přinesl do každodenní praxe lékáren mnoho změn. Jejich negativním důsledkem je, že zdravotní pojišťovny někdy vyřazují a neproplácí recepty z důvodu nesouladu dat v kdavce a v CÚLD. Důvodů, proč k nesouladu dochází je více a nejčastěji se jedná o důsledek nemožnosti opravovat údaje v CÚLD po jedné hodině, resp. od 10. dubna po 12 hodinách od výdeje. Frekvence těchto chyb se od začátku roku postupně snižovala a opět se přechodně zvýšila v dubnu v důsledku prodloužení intervalu pro opravu chyb (komplexní vysvětlení, proč k tomu došlo je níže v textu). Od června se již chybovost snížila a dle dat zdravotních pojišťoven se pohybuje mezi 0,2 – 0,4 %.

Co nyní dělat s recepty, které byly lékárnám vráceny s poznámkou např. Vykázaná hodnota RDPL neodpovídá údajům v CÚ (KDAVKA RDPL = xy, CÚLD RDPL = 0,00), nutno vykázat v souladu s CÚLD.?

Dne 16. září proběhlo jednání na Ministerstvu zdravotnictví za účasti SÚKL, zdravotních pojišťoven a ČSSZ, na kterém se řešil i tento problém. Po dohodě s ostatními partnery v následujících dnech zpracujeme problematické situace pro účely dalšího jednání o konkrétních situacích, v nichž ZP neuznávají vykázané recepty. Toto jednání se uskuteční na začátku října. Po něm by mělo být jasnější, v jakých případech zdravotní pojišťovny tyto vrácené recepty proplatí a kdy nikoliv (např. z důvodu evidentního pochybení lékárny nesouvisejícího s nastavením systému CÚ) Z tohoto důvodu doporučujeme lékárnám připravit si opravné dávky s neproplacenými recepty a vyčkat s odesláním opravné dávky do října. O výsledku jednání Vás budeme informovat

Jak došlo ke zvýšení počtu neproplacených receptů v dubnu a květnu?

10. dubna SÚKL prodloužil interval umožňující opravu výdeje z 1 hodiny na 12 hodin. Ukazuje se, že tato změna způsobila v prvních dnech až týdnechproblém, který se týká pacientů, pojišťoven a lékáren. Jde o období od 10. dubna do okamžiku nasazení aktualizovaných verzí lékárenských informačních systémů v jednotlivých lékárnách. Konkrétně za určitých podmínek došlo opravou v lékárně k vymazání hodnot elementů ZapocitatelnyDoplatekPacient a ZapocitatelnyDoplatekZP nejen v CÚERp, ale také v CÚLD. Je třeba zmínit, že opravou je i doplnění poznámky k výdeji do eReceptu.

Konkrétní scénář a důsledek této situace:

Stav systémů : SW v lékárně fungoval v režimu 1 hodiny a současně s tím CÚeR pracovalo v režimu 12h.

Proces výdeje: Lékárna vydá na elektronický recept. Do úložiště se přenesou započitatelné doplatky hrazené pacientem a hrazené pojišťovnou.

Lékárna doplní poznámku:

1. za méně něž 1h - vše proběhne korektně
2. v období 1h až 12h po výdeji - na CÚeR dojde ke smazání započitatelných doplatků a současně s tím i ke smazání údajů na CÚLD ! (CÚLD hodnoty smazalo, protože nebyly při opravě poznámky v požadavku a lhůta 12h není překročena).
3. Po více než 12h - v CÚeR se započitatelný doplatek smaže, na CÚLD zůstane (to je současný stav).

Problémem je tedy situace „2“ z tohoto období, kdy při výdeji vše proběhlo, jak mělo, pacientovi se započitatelné doplatky zapsaly do CÚLD, správně v lékárně zaplatil, co měl. Ale při opravě došlo k promazání informace o zaplacených započitatelných doplatcích i v CÚLD.

Důsledkem je,

• pacientům se opět snížila naplněnost limitu
• lékárny účtují tu část zap. doplatku, kterou pacient neplatil v lékárně
• zdravotní pojišťovny nemají správnou informaci z CÚeRP ani z CÚLD
• některé zdravotní pojišťovny neproplácí tyto recepty lékárně

Příklad.

Pacient má limit 500 Kč, před výdejem mu zbývá 100 Kč k naplnění, má předepsaný lék, který má započitatelný doplatek 250 Kč.

Při výdeji tedy zaplatí 100 Kč (v CÚ ZapocitatelnyDoplatekPacient), 150 Kč se v CÚ propíše do elementu ZapocitatelnyDoplatekZP a lékárna bude 150 Kč účtovat pojišťovně. V CÚ bude zaznamenáno, že pacient má limit naplněný a do naplněnosti tedy zbývá 0,- Kč.

Lékárna provede opravu a elementy ZapocitatelnyDoplatekPacient a ZapocitatelnyDoplatekZP jsou promazány, stejně jako stav naplněnosti limitu pacienta se vrací na původní hodnotu. Lékárna účtuje pojišťovně 150 Kč, ale v CÚ je v elementu ZapocitatelnyDoplatekZP hodnota nula nebo nic. Některé zdravotní pojišťovny neproplácí recept (ani úhradu LP !).

Konečný stav po opravě poznámky je v CÚ tedy takový, že pacient má limit naplněný opět ze 400 Kč a k naplnění mu zbývá 100 Kč.

Podotýkám, že nejde o chybu lékárny, ale o důsledek nastavení systémů v této nestandartní situaci po 10. dubnu, kdy SÚKL v dobré víře nasadil změnu prodloužení intervalu na 12 hodin. Většina těchto problémů je v dubnu, menší část v květnu.

Otázka je, co s tím? Část pacientů, se může ozvat, že platí při dalším výdeji, ačkoliv platit už nemá. Lékárny nedostaly zaplaceno od pacienta a některé pojišťovny jim tyto recepty také vrací a neproplácí. Pojišťovny nemají podle čeho zkontrolovat v CÚ oprávněnost vyúčtování v kdavce.

Nestandardní situace si žádá nestandardní řešení. Za Českou lékárnickou komoru navrhujeme, aby tyto vrácené recepty byly v rámci opravných dávek a reklamací proplaceny lékárnám podle toho, jak výdej proběhl v lékárně. Lékárny mají celou historii výdeje (včetně všech plateb) ve svých SW a mohou tyto údaje kdykoliv doložit zdravotním pojišťovnám (stejně jako tyto údaje slouží pro daňové povinnosti).

Případné reklamace pacientů budou řešeny v rámci legislativních pravidel po skončení roku.

Mgr. Aleš Krebs, Ph.D.

PharmDr. Martin Kopecký, Ph.D.