V lékárně se vyplatí nespěchat

Starší nebo chroničtí pacienti si od lékaře odnášejí celou řadu receptů, které v lékárně promění za léky. Těch bývá často plná igelitka. Nejdůležitější je, aby pacient užil léky ve správném množství, čase i kombinaci – ať už s jinými léky, nebo s potravinami. Bez toho žádná léčba nemůže dobře fungovat. A právě tady končí úloha lékařů a nastupuje poradenský hlas lékárníka.

Nezřídka se stává, že lék, který pacientovi předepsal lékař, má na trhu konkurenci v podobě jiného léku se stejnou účinnou látkou. Tu vyvinula původní firma, která si ji patentovala, ale po vypršení patentové ochrany se do výroby podobného léčiva mohou pustit i další, takzvané generické firmy.

Kdy se vyplatí snaha ušetřit
Ceny léků od jednotlivých výrobců se pak obvykle liší – někdy jde o koruny, jindy dokonce řádově o stokoruny, které pacienti musejí doplácet. Logicky je zajímá, zda by nemohli ušetřit. „Podle zákona o léčivech je lékárník povinen nabídnout pacientovi levnější variantu předepsaného léčivého přípravku – generikum. To má stejnou lékovou formu, stejnou velikost balení, stejnou účinnou látku a její koncentraci v jednotce lékové formy,“ vysvětluje Martin Panzner, ředitel divize lékárenské sítě Harmonia.

Klient samozřejmě musí se záměnou souhlasit a v ideálním případě je dobré ji konzultovat s lékařem. „Pokud jsou splněny tyto podmínky, lék s nižším doplatkem a s obsahem stejné účinné látky klientovi vydáme. Také velmi záleží na tom, ze které lékové skupiny je daný léčivý přípravek, případně v jaké lékové formě je vyrobený,“ upozorňuje Tomáš Sýkora, specialista odborných kampaní lékárenské sítě Dr. Max.

Jsou skupiny, kde lze zaměnit lék se stejným složením od jiného výrobce bez obav – to jsou například antibiotika či léky na vysoký krevní tlak. Ale u jiných lékových skupin, kam patří kupříkladu antipsychotika, antiepileptika, léky na ředění krve nebo léčivé přípravky vyrobené v tabletách s řízeným uvolňováním, není generická záměna vhodná. Česká lékárnická komora vydala stanovisko k provádění generické substituce, kde přesně vyjmenovává, u kterých léčiv je nutné postupovat při generické záměně s maximální obezřetností.

Závislost na krabičce
„V našich lékárnách ctíme preskripci lékaře. To znamená, že pacienti dostanou to, co jim předepsal jejich ošetřující lékař na základě diagnózy a terapeutického plánu. Pokud jde o generickou substituci, řídíme se zákonem a pacienty o levnějších variantách léčivého přípravku informujeme,“ říká Martin Panzner. „Přesto máme potvrzenou zkušenost, že naši pacienti jsou raději, když si od nás odnesou to, co jim předepsal jejich lékař,“ uvádí Martin Panzner.

S takovým postupem by mnozí lékaři byli spokojeni. „Bohužel se mi stává, že si můj pacient nevyzvedne lék u nás na poliklinice, jede třeba do Prahy a při příští kontrole zjistím, že bere dva léky se stejnou účinnou látkou,“ říká praktický lékař Igor Karen z Polikliniky v Benátkách nad Jizerou. Pacient totiž dobírá původně předepsaný lék a k němu užívá další, který mu v rámci generické substituce dali v některé lékárně. „Jelikož má generikum jiný název, než na jaký byl pacient zvyklý, myslí si, že je to další do řady jeho léků,“ líčí Igor Karen své nepříznivé zkušenosti s generickou záměnou. „Potom snadno hrozí předávkování a naprosté rozhození dosud léčbou kompenzovaného pacienta,“ dodává.

Dalším problémem záměny léků je fakt, že někteří pacienti jsou doslova fixování na krabičky. To znamená, že zafunguje jejich psychika, a když dostanou lék sice se stejnou účinnou látkou, ale v jiném balení, léčba jim přestane zabírat. Doktor Karen je přesvědčen, že generická substituce by měla být prováděna tehdy, kdy je pacientovi vše důkladně vysvětleno a napsáno. A že stejně, jako je lékař zodpovědný za předepsání léku, měl by lékárník nést stejnou zodpovědnost za generickou záměnu. To by v ideálním případě mohlo vypadat tak, že by u sebe každý pacient měl svůj rozpis užívaných léků od lékaře. Pokud by lékárník nějaký lék zaměnil, měl by to do rozpisu vepsat s názvem, dávkováním i obsahem účinné látky. A své rozhodnutí o záměně by měl lékárník podepsat. I bez existence rozpisů by bylo dobré alespoň napsat písemně informaci pro pacienta, a tím i pro lékaře, že lékárník zaměnil lék za jiný. „Leckdy totiž pacienti názvy svých léků za několik dní zapomenou, pak ke mně přijdou a říkají: ‚Oni mi minule v lékárně dali něco jiného, nevím název, ale jsou to takové žluté oválné kapsle.‘ Taková informace lékaři opravdu nepomůže,“ dodává doktor Karen.

Lékař upozorňuje také na to, že generické léky mohou ze zákona obsahovat od 80 do 120 procent účinné látky. Případná záměna léků proto nemusí být odpovídající, pokud se týká léčebného účinku. Písemná informace od lékárníka by tedy pro lékaře byla důležitá i kvůli bezpečnosti pacienta.

Jak se nepředávkovat
Nezbytným poradcem by měl být lékárník v případech samoléčby pacientů volně prodejnými léky. Špatně zvolenou a nekonzultovanou samoléčbou si člověk může ublížit. „Asi nejčastěji se stává, že nás pacient v domnění, že pro sebe dělá to nejlepší, požádá o několik různých léků, které ovšem obsahují stejnou účinnou látkou,“ říká Ivan Procházka, vedoucí lékárník pražské Nemocnice s poliklinikou Italská zdravotnické sítě AGEL.
Až po dotazování lékárník zjistí, že všechny léky chtěl nemocný klient brát najednou, aby se co nejrychleji „dal dohromady“, nebo jednoduše proto, že jeden mu doporučil soused a druhý kolegyně z práce. To, že hrozilo předávkování, či dokonce otrava, pacientovi oznámil až lékárník.

Představa, že lékárníci mají zájem prodat lidem co nejvíce drahých léků, není podle lékárníků pravdivá. „Lidé jsou často ochotni koupit si drahý přípravek z televizní reklamy a my zjistíme, že pro ně není vůbec vhodný. V těchto případech se je snažíme usměrnit a doporučit jim produkt takzvaně na míru, často k jejich milému překvapení i levnější,“ říká Bronislav Uriča, vedoucí lékárník Polikliniky Plzeň zdravotnické sítě AGEL.

Nenechte si nic vnucovat
„Nedávno jsem v naší lékárně chtěla rychlou pomoc při nachlazení. Zdejší lékárnice si udělala homeopatický kurz a docela hodně mi nutila homeopatikum. Totéž se zanedlouho stalo mé sousedce a shodly jsme se, že nám to není moc příjemné,“ vypráví paní Jana. Ať už se jedná o homeopatikum, nebo jakýkoliv jiný lék či doplněk, lékárník by pacienta rozhodně neměl do ničeho tlačit. „Pokud je klient v lékárně nad rozumnou míru nucen koupit si jiný lék, než na jaký je dlouhodobě zvyklý, je to špatně. Každý si o léčbě musí rozhodovat sám,“ říká Michal Hojný, viceprezident České lékárnické komory a vedoucí lékárník ústavní lékárny pražského Institutu klinické a experimentální medicíny IKEM.

Pacienti ovšem mohou být v lékárnách zaskočeni omezenou nabídkou. Žádná lékárna nemůže mít na skladě všechny léky a doplňky stravy, které jsou u nás schválené. Lékárny, především ty spojené v řetězce, mají své strategie, podle nichž nakupují přípravky pouze od vybraných firem.

Tomuto principu se říká „pozitivní list“ a kromě lékáren takovéto listy vytvářejí například i nemocnice. Cílem je minimalizovat náklady a přípravky pro nemocnici či lékárenský řetězec dostat od výrobce za co nejnižší cenu.
Když pak člověk přijde s receptem nebo s požadavkem na nákup, může mu lékárník odvětit, že lék nemá, a následně nabídne v rámci generické záměny léky, které obvykle mívá na skladě. Počítá se tu tak trochu s tím, že pokud pacient nebude chtít čekat, až mu jeho konkrétní lék po objednávce distribuční firma do lékárny přiveze, odnese si domů to, co mu doporučí lékárník.

Pokud pacient trvá na původním přání, čekání na objednaný lék naštěstí není dlouhé – do řady lékáren jezdí distributoři dvakrát denně, do menších jednou za den. A ještě jedna rada: vyplatí se zajít s receptem do lékárny, která je v blízkosti předepisujícího lékaře. Lékárny vědí, jací lékaři jakých specializací v okolí ordinují a své zásobení do velké míry podřizují tomu, co tito lékaři nejvíce předepisují.

Dotazy vítány
Podle nedávné tiskové zprávy České lékárnické komory jsou právě lékárníci v systému zdravotní péče v nejlepší pozici pro zkvalitnění farmakoterapie pacientů. Nejde přitom o to, měnit předepsané léky. Cílem je především zjednodušit a zpřehlednit jejich užívání. „Doktor léky předepisuje a lékárník vydává. To znamená, že je to právě lékárník, kdo by měl pacienta upozornit na všechny důležité souvislosti spojené s užíváním předepsaných i volně koupených léků,“ zdůrazňuje viceprezident České lékárnické komory Michal Hojný. Je podle něj už historicky dáno, že jen menší část lékařů pacienty o užívání léků řádně poučí, zbytek to nechává na lékárníkovi. Navíc na většinu pacientů funguje syndrom bílého pláště, takže řadu informací, které u lékaře vyslechnou, v rozrušení zapomenou. Paměť jim pak osvěží právě v lékárně.

Podle Ivana Procházky, vedoucího lékárníka pražské Nemocnice s poliklinikou Italská zdravotnické sítě AGEL, přichází většina pacientů od lékaře poučena. „Přesto se snažíme naše klienty vychovávat k tomu, aby se nás ptali,“ říká.

Pokud je klient nervózní a dívá se na hodinky, i kdyby ho lékárník informovat chtěl, nebude ho dotyčný poslouchat. Pak nezbývá než rychle napsat na krabičku pokyny k užívání a lék vydat. Důležité je ale vysvětlit správné užívání a napsat alespoň na jedno balení každého léku dávkování, způsob užití a zdůraznit omezení při užívání. „Na závěr se pacienta zeptám, jestli všemu rozuměl, a případně mu to zopakuji nebo doplním,“ říká Tomáš Sýkora ze sítě Dr. Max.
Samozřejmě záleží také na tom, zda jde o léky, které pacient užívá dlouhodobě a má s nimi již zkušenost. „Při zahájení léčby je zájem o informace velký, lidé se ptají zejména na vztah podání nového léku a jídla, na kombinaci s již užívanými léky nebo na ovlivnění pozornosti kvůli řízení auta,“ jmenuje nejčastější dotazy Bronislav Uriča. Širší poučení je potřebné obvykle u léků předepsaných akutně jednorázově, například u antibiotik, léků na kožní, cévní nebo střevní onemocnění.

Zákaznická karta místo IZIP?
V pražské poliklinice Budějovická, jedné z největších poliklinik v České republice, sídlí lékárna Pharmacentrum. Na poliklinice působí lékaři mnoha specializací a předepisují velké spektrum léků, často s komplikovanější aplikací. Lékárníci tak mají velký prostor pro to, jak složitou léčbu pacientům zjednodušit: „Máme například pacienty plicního oddělení, kteří ve velké míře používají inhalační přípravky. Názorně je na vzorových aplikátorech naučíme správnému zacházení, které je zásadní pro potřebný účinek léku,“ vysvětluje vedoucí lékárnice Pharmacentra Dana Trčková.

Pro pacienty, kteří užívají řadu léků, je podle lékárníků výhodné, pokud se stanou klienty jedné lékárny. Neměli by si vybírat podle ceny léků, které se ostatně v rámci regionu v běžných lékárnách příliš neliší. Hlavním vodítkem by měla být míra zájmu lékárníků o jejich zdraví.

„Existuje možnost zavést stálým klientům zákaznické karty. Ty lze sice využít i pro různé motivační bonusové programy, jejich hlavní účel je ale jiný,“ konstatuje Michal Hojný. „V naší lékárně takové karty se souhlasem pacientů vedeme. Nejsou spojeny s žádným typem slev, ale jde o to, abychom měli přehled o konkrétní farmakoterapii každého pacienta,“ říká Michal Hojný. „Pro lékárny je to výhodné, zvlášť když celoplošně nefunguje systém elektronického sdílení takových informací. Je škoda, že se zatím nepodařilo uskutečnit myšlenku elektronických zdravotních knížek,“ dodává.

V IKEM nebo jiných nemocnicích mohou lékárníci nahlížet kvůli získání informací o pacientech do nemocničních informačních systémů. To ale zatím není umožněno ostatním lékárnám. Díky takovým informacím pak lékárník může poradit, jak si léky rozdělit během dne, jak je užívat, jak zabránit tomu, aby se navzájem ovlivňovaly, nebo aby pacient omylem nebral dvě podobně působící látky a nepředávkoval se.

V IKEM prochází lékárnou mnoho pacientů propouštěných po transplantacích. Domů si odnášejí třeba i 12 různých léků. „Nejen pro tyto klienty máme připravený Lékový záznamník s tabulkou. Do ní klient s naší pomocí vyplní název léku, počátek jeho užívání, sílu i dávkování. Má tak u sebe přehledný seznam, který poslouží k lepší orientaci ve farmakoterapii buď příště opět u nás, nebo v kterékoliv jiné lékárně,“ popisuje Michal Hojný.

Léky na internetu
Volně prodejné léky lze v Česku oficiálně zakoupit i v internetových lékárnách. Častá varování lékařů, aby lidé nesháněli léky pokoutně prodávané na internetu, se týká především léčiv na předpis.

První internetovou lékárnu Lékárna.cz u nás založil už před deseti lety Vladimír Finsterle, majitel společnosti Pears Health Cyber. Od té doby jí přibylo na 150 konkurentů. Zárukou bezpečnosti nákupu léků na internetu je ze zákona daná povinnost propojení virtuální reality se skutečnou. „Podmínkou založení internetové lékárny je existence lékárny kamenné, přísně regulované státem. V této kontrolované zóně se například nedají koupit žádné padělky. Přísná regulace je správná, jde o zdraví lidí,“ zdůrazňuje Vladimír Finsterle.

Jeho společnost provozuje také devět kamenných lékáren sítě Harmonia po celé České republice. „Spojení těchto služeb může být pro zákazníky atraktivní – v klidu si doma vyberou produkty, kosmetiku, pomůcky a vyzvednout si je mohou v kamenné lékárně, případně se tu můžou i poradit.“

Ne pokaždé je ale třeba osobně dojít až do kamenné lékárny. Řadu informací lidé mohou zjistit už na internetu. Lékárna.cz má u nás asi nejširší informační základnu o lécích. Lze tu najít databázi léčivých přípravků a doplňků stravy, jednotlivé příbalové letáky či fotografie. Pokud to zákazníkovi nestačí nebo nerozumí, může se poradit osobně, e-mailem nebo telefonicky. „Pro příští rok plánujeme v poradenské oblasti další inovace,“ slibuje Vladimír Finsterle.

***

Generické léky mohou ze zákona obsahovat od 80 do 120 procent účinné látky. Záměna léků proto nemusí být zcela odpovídající.

Lékárny v Česku přibývají. Zatímco před deseti lety jich fungovalo 2160, k loňskému roku jich bylo už 2513. Při výběru léků musíme brát v úvahu nejen jejich vzájemné působení, ale také to, že je mohou ovlivňovat různé potraviny nebo doplňky stravy. Zde jsou typické příklady:

Třezalka tečkovaná - bylina oblíbená pro svůj mírný antidepresivní účinek. Bývá součástí čajů a extrakt z ní lze užívat také v tabletách. Třezalka může v organismu, zvláště při dlouhodobém pravidelném užívání, zrychlovat odbourávání některých léků, a tak snižovat jejich účinek. Týká se to například vybraných léků na snížení hladiny cholesterolu nebo hormonální antikoncepce. V prvním případě to může vést k neúspěšné léčbě vysoké hladiny cholesterolu v krvi, v druhém případě až k selhání antikoncepční metody.

Grapefruit či pomelo - ať už potravina samotná, nebo její výtažky obsažené v doplňcích stravy na zlepšení obranyschopnosti organismu zpomalují odbourávání některých léků. Opět se to týká například některých léků na snížení hladiny cholesterolu, kdy současné užívání s sebou nese vyšší riziko výskytu nežádoucích účinků, například svalové bolesti.

Lékárníci vám změří cukr v krvi a pomohou přestat s kouřením
Česká lékárnická komora se pustila do dvou velkých projektů. Ve spolupráci se Společností pro léčbu závislosti na tabáku školí lékárníky. Ti pak mohou poskytovat poradenství zájemcům, kteří se rozhodli típnout svou poslední cigaretu. Druhým projektem, který nedávno schválil i hlavní hygienik ČR, takže se bude moci rozběhnout školení lékárníků, je stanovení glykémie v zařízeních lékárenské péče. Odhaduje se, že v České republice žije až 250 tisíc dosud nediagnostikovaných diabetiků. Jelikož řada lidí nechodí na pravidelné preventivní prohlídky, mohly by to být právě lékárny, které doplní screening, pomohou zachytit případné další cukrovkáře a doporučí jim, aby vyhledali lékaře.