Lubomír Chudoba: Záludnosti odměny za výkon

Debata, jak nahradit výpadek 30korunového poplatku, vyústila v částečnou kompenzaci lékárnám od pojišťoven.

Od letošního ledna přestaly lékárny vybírat tzv. regulační poplatky, které zavedl v roce 2008 tehdejší ministr zdravotnictví Tomáš Julínek. Zpočátku se platily za každou položku, v roce 2012 stanovil Leoš Heger poplatek za celý recept. Už dlouhou dobu před jejich zrušením se přitom z podnětu komory vedla debata nejen o tom, jakým způsobem kompenzovat lékárnám výpadek příjmu třiceti korun za recept, ale také jak nahradit jejich snížené příjmy v důsledku razantního poklesu cen léků v posledních dvou letech.

Diskutovalo se o stanovení odměny za výkon, kterou by lékárnám hradily zdravotní pojišťovny, nebo o zvýšení marží díky snížení výše DPH u léků, které je platné od letošního ledna. Třetí navrhovanou možností bylo zavedení samostatné pevné částky za vydaný recept, kterou by neplatil pacient, ale jeho zdravotní pojišťovna.
Nakonec se ministerstvo zdravotnictví rozhodlo zavést odměny za tzv. výkon ve výši zhruba 40 procent dřívějšího regulačního poplatku, tedy 12 korun. Odměna za výkon je poplatek za odbornou činnost lékárníka, obdobně jako je tomu u lékaře. Protože šéf sítě Dr. Max v nedávném rozhovoru pro týdeník Euro označil Českou lékárnickou komoru za hlavní subjekt, který tuto změnu prosazoval, a tento počin zhodnotil jako nepříliš zdařilý, dovolím si uvést k tématu několik faktů.
 
Stávající platná podoba odměny za výkon není v souladu s návrhy České lékárnické komory. Ani svou definicí, ani výší. Navrhovali jsme vymezit signální výkon bez jakékoli specifikace ve výši 30 korun.
V každém případě je pravda, že lékárny doplatily na krátkozraký marketing krajských lékáren, k němuž se následně přidaly mnohé další, když začaly klientům regulační poplatky odpouštět. Z hlediska práva všechny lékárny regulační poplatky vybíraly a řádně vykazovaly, některé je však pacientům kompenzovaly. Šlo buď o vlastní marketingový tah, nebo o sekundární vynucenou reakci na konkurenci. Ztráty z provádění marketingu tímto způsobem byly většinou menší než odliv pacientů do „vstřícných“ lékáren.
 
I lékárník je odborník

Vlastní výkon ve výši třiceti korun navrhovala Česká lékárnická komora do zákona zavést proto, aby mohla být lékárníkům hrazena i další odborná činnost, kterou dosud vykonávají fakticky bez nároku na jakoukoli odměnu, případně bylo financování těchto služeb prováděno ne zcela optimálním způsobem.
Mám na mysli především činnosti související s přípravou zvlášť náročných lékových forem v nemocničních lékárnách, práci klinických farmaceutů a různé konzultace či odborná poradenství lékáren veřejných.
 
Tuto odbornou náplň současná podoba odměny za výkon nepokrývá. Nejdříve bylo nutné do zákona vložit lékárníka jako „nositele“ onoho výkonu, aby bylo možné o konkrétní náplni a finančním hodnocení základního výkonu spojeného s výdejem léku jednat se zdravotními pojišťovnami. Bez této legislativní změny s námi pojišťovny odmítaly jednat.

Do dnešního dne není také vůbec jasné, zda a případně jakou sazbou DPH bude současný „výkon“ zatížen. A to je termín přiznání DPH za měsíc leden pro měsíční plátce za dveřmi.

Od Nového roku byla většina léků přeřazena do nižší, desetiprocentní sazby DPH. Jistě nikoho nepřekvapí, že DPH je jedním z činitelů rozhodujícím nejen pro výpočet konečné ceny léků, ale i úhrady léků ze strany zdravotních pojišťoven. Znamená to, jednoduše řečeno, že v souvislosti se zavedením druhé, snížené sazby daně klesly ceny léků i jejich úhrady ze zdravotního pojištění. Výsledkem jsou ale většinou nižší doplatky pro pacienty.

Samozřejmě se to vztahuje jen na případy, kdy výrobce nezvýšil cenu, za kterou uvádí léčivý přípravek na trh. U mnoha léků tato možnost existuje, ať už proto, že cena není regulována, nebo výrobce nevyužíval maximální úředně stanovenou cenu. Navíc dále probíhá snižování úhrad léků v rámci přehodnocování Státním ústavem pro kontrolu léčiv. Souběh těchto postupů vede k tomu, že pacienti na řadu léků, které jsou hrazené z veřejného zdravotního pojištění, v konečném důsledku doplácejí letos více.

Komora netrpělivě čeká na předložení novely zákona o léčivech. Měly by se v ní konečně objevit podmínky pro zákaz vývozu nedostatkových léků z ČR, které se snažíme do zákona dlouhodobě prosadit.

Lékárníci a jejich pacienti se totiž stále potýkají s výpadky léčivých přípravků, které není možné jednoduše bez změny terapie nahradit. Na druhé straně bojujeme i s údajnou hrozbou reexportů, která ale vede pouze k tomu, že část výrobců diskriminuje veřejné lékárny a některé na recept vydávané léky dodává jen do lékáren nemocničních s odůvodněním, že z veřejných lékáren by prý byly reexportovány, případně za ně žádá vysoký doplatek v řádech stovek až tisíců korun. To ale zákon o léčivech v pasáži, na které se podílela Česká lékárnická komora, neumožňuje.

Letos bychom se měli také po mnoha letech a pokusech konečně dočkat posunu v přípravě legislativy k systému e-Health. V dnešní době jsou téměř všechna zdravotnická zařízení a ordinace vybaveny výpočetní technikou, chybí nám však možnost tato zdravotnická data, která si o konkrétním pacientovi vedou jednotlivá zdravotnická zařízení včetně lékáren, využívat.

Zejména možnost sdílení komplexního lékového profilu pacienta by lékárníkům v jejich práci velmi pomohla. Včasná úprava dávky nebo nevhodné kombinace léčiv eliminuje zbytečné vícenáklady, které zdravotní systém vydává za léčbu komplikací vzniklých v důsledku nesprávně užívaných léků, a zásadně přispívá ke zvýšení bezpečnosti léčby.
Přál bych si, aby odborný potenciál univerzitně vzdělaných lékárníků byl využit naplno a jejich kompetence a odpovědnost se přiblížily evropským kolegům. V širším evropském měřítku jde o logický a přirozený vývoj. Z většího zapojení lékárníků do léčby nemocných nejen díky sdílení dat profituje totiž především pacient.