Dopis od ZP Metal-Aliance

Nemáte-li se zdravotní pojišťovnou uzavřenu smlouvu, pak je pojišťovna povinna podle § 17 odst. 8 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, uhradit Vám vždy na základě lékařského předpisu vystaveného smluvním zdravotnickým zařízením, lékařem poskytujícím neodkladnou péči pojištěnci, smluvním lékařem poskytujícím zdravotní péči v zařízení sociální péče a smluvním lékařem poskytujícím zdravotní péči sobě, manželovi, svým rodičům, prarodičům, dětem, vnukům a sourozencům, jestliže jeho odbornost zaručuje Česká lékařská komora nebo Česká stomatologická komora a jestliže k tomu takový lékař uzavře zvláštní smlouvu se zdravotní pojišťovnou, léčivé přípravky a prostředky zdravotnické techniky. V takovém případě není vztah mezi lékárnou a pojišťovnou založen smluvně, ale přímo ze zákona.                                                                                          Postup pro pořizování a předávání dokladů upravený metodikou může být přitom ze strany pojišťovny vymáhán jen tehdy, je-li i lékárna metodikou vázána. K tomu se však lékárna zavazuje právě ve smlouvě s pojišťovnou. Tam, kde smlouva uzavřena nebyla, metodika závazná není, a lékárna je pouze povinna předložit platný recept vybavený všemi náležitostmi podle § 4 vyhlášky č. 343/1997 Sb. a § 9 vyhlášky č. 255/2003 Sb. Mezi tyto náležitosti nejsou zahrnuty kódy skupiny číselníků a kódy podle číselníku léčivých přípravků.                                                                                     Budete-li tedy trvat na úhradě vydaných léčivých přípravků bez doplnění kódů na receptu, bude Váš postup oprávněný. To však neznamená, že pojišťovnu přesvědčíte. Pokud se Vám to nepodaří, nezbude, než zdravotní pojišťovnu o zaplacení zažalovat u soudu.                                                                                               Vaše otázka nastoluje ještě jeden zajímavý problém, který se již ale týká lékáren s uzavřenou smlouvou. Totiž, zda může pojišťovna trvat na tom, aby byly papírové recepty doplněny o kódy, nebo zda postačí, jsou-li tyto údaje uvedeny jen v dávce na datovém nosiči.                                                                                      Metodika verze 6.2. vyžaduje, aby lékárna do receptu doplnila údaje uvedené výše v textu otázky. Recept plní funkci dokladu sloužícího k uplatnění nároku na proplacení poskytnuté zdravotní péče. Metodika stanoví, že umožňuje-li to smlouva, přijímá pojišťovna dávky dokladů na datovém nosiči a současně staví tištěné doklady a doklady pořízené na datovém nosiči na stejnou úroveň. U receptů pořízených do dávky na datovém nosiči dále vyžaduje předložení papírových dokladů (recepty), které označuje jako "původní". Z toho vyplývá, že za doklad (recept) pro účely úhrady je považován i recept pořízený na datovém nosiči. Je-li tomu tak, pak postačí, aby kódy, které je podle metodiky povinna na recept doplnit lékárna, byly doplněny pouze do dokladu na datovém nosiči. Na původním papírovém receptu být doplněny nemusí.

Mgr. MUDr. Jaroslav Maršík, právní poradce ČLK